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Opción B.-

    Formulario para domiciliar parte de los recibos que figuran a nombre de una persona o designar distintas cuentas
Datos Solicitante  
     
  NIF/CIF  
   Tipo Documento
   
   Número
  Nombre o Razón
  Social
 

   Nombre
 
    Apellido1
 
    Apellido2
Datos Representante  
     
  NIF/CIF  
   Tipo Documento
 
   Número
  Nombre o Razón
  Social
 

   Nombre

   Apellido1

   Apellido2
Domicilio Notificaciones  
  Nombre o Razón
  Social
 

   Nombre

   Apellido1

   Apellido2

   Razón Social
  Domicilio  

   Calle

   Número

   Bloque

   Escalera

   Piso

   Puerta
  Población  

   Cod. Postal

   Población

   Provincia
  Teléfono  
   Teléfono
  Email  
   E-mail
Hecho Imponible  
     
  Número  
  Censal
 
   Número Censal
  Referencia
  Catastral
 

   Referencia Catastral
  Matrícula  

   Matrícula
     
  Domicilio  

   Calle

   Número

   Bloque

   Escalera

   Piso

   Puerta
  Población  

   Cod. Postal

   Población

   Provincia
Solicitud Opción B  
Solicita que los recibos que figuran a nombre del solicitante sean domiciliados según el detalle que a continuación se indica:

Rellene los datos de la cuenta bancaria en la columna de la izquierda y en las columnas de la derecha exponga todos los conceptos o tributos así como las referencias o Matrículas asociadas a esa cuenta. Puede asignar a otras cuentas otros conceptos según va rellenando el formulario:

Cuenta Bancaria
   Cuenta:
 
   Entidad
 
   Oficina
 
   Num. Cuenta

   DC
Datos Titular
   Titular:
   Tipo Documento
 
   NIF/CIF
 
   Nombre
 
   Apellido1

   Apellido2
Conceptos
Conceptos o Tributos Referencia o Matrícula

   Concepto1

   Referencia o Matrícula 1

   Concepto2

   Referencia o Matrícula 2

   Concepto3

   Referencia o Matrícula 3

   Concepto4

   Referencia o Matrícula 4

   Concepto5

   Referencia o Matrícula 5

   Concepto6

   Referencia o Matrícula 6

   Concepto7

   Referencia o Matrícula 7

   Concepto8

   Referencia o Matrícula 8

   Concepto9

   Referencia o Matrícula 9

   Concepto10

   Referencia o Matrícula 10